Psychické poruchy z principu omezují svobodu člověka, říká psychiatr Jiří Horáček

Lidé dnes čelí bezprecedentním společenským tlakům, na které nebyli připraveni. I proto roste počet psychiatrických diagnóz, které v minulosti nebyly tak běžné. V rozhovoru pro Týdeník Echo situaci popsal psychiatr a ředitel Národního ústavu duševního zdraví Jiří Horáček. Hovořil také o roli takzvané antipsychiatrie či o tom, jak psychická onemocnění z principu omezují lidskou svobodu. Praha o víkendu hostí kongres Evropské psychiatrické asociace (EPA), který nabídne nejnovější poznatky z oblasti psychiatrie.

Osob s duševními problémy přibývá, píše se často v médiích. Je to statistická realita, nebo je to tím, že jsou tato onemocnění méně stigmatizována a lidé se méně bojí nebo stydí o nich mluvit?

Je to všechno dohromady. Je třeba uvést otázku nárůstu psychických potíží na pravou míru. Dnešní pole psychiatrických problémů se skládá jednak ze standardních diagnóz, které existovaly vždy. Například schizofrenie, bipolární afektivní porucha nebo třeba těžké deprese. A v těchto oblastech nám počet nestoupá. Co roste, je zvláštní segment diagnóz, které v minulosti nebyly tak časté a nyní časté jsou. Třeba některé úzkostné potíže, poruchy příjmu potravy, sebepoškozování, hraniční porucha osobnosti či lehčí deprese. Počet těchto diagnóz strmě stoupá, primárně u mladých lidí.

Co za tím stojí?

Jde o diagnózy, které nezávisí až tak moc nebo vůbec na genetickém pozadí jako tradiční psychiatrické diagnózy, ale více na společenských podmínkách, které se změnily a tyto poruchy jsou reakcí společnosti na novou situaci. Zároveň destigmatizace, o které jste mluvil, je určitě také ve hře, lidé nemají takový strach o problémech mluvit. Jedná se o odvrácenou stranu destigmatizačních kampaní, protože lidé se s větší pravděpodobností identifikují jako nemocní. To může pak mít pozitivní i negativní dopady.

Čemu všemu tedy v dnešní době lidská psychika musí čelit?

Jde o tři typy faktorů. Jednak jde o objektivní stav světa, v němž nyní žijeme. Tyto generace nebyly připravené na to, že se na nás od finanční krize v roce 2008 valí jedna krize za druhou, svět je stále více nestabilní a volatilní, což končí současnými válečnými konflikty. Druhým aspektem je, že mnohem více žijeme v digitálním světě, který má své zákonitosti. Jednou z nich je i to, že se v něm mnohem více přenášejí negativní zprávy než ty pozitivní nebo neutrální. O to víc na nás špatný stav světa dopadá. Sociální sítě jsou pak třetím faktorem, jejichž dopad, především na mladé lidi, je nedozírný, převážně negativní. Zahrnuje celou řadu negativních mechanismů, jako je zkrácení očekávání emoční odměny, zásadní narušení pozornosti, neschopnost rozeznat podstatné od nepodstatného a tak dále.

Hodně se mluví právě o krizi dětské psychiky. Jsou sociální sítě tím zásadním faktorem, který odlišuje současné dětství od toho před třeba ještě 30 lety?

Určitě ano. Existuje celá řada velkých studií a teorií, které ukazují, v čem primárně dopady na dětskou psychiku tkví. Bohužel jsme teprve na začátku, nevíme, jak to dopadne a kam se za pár let posuneme. Sociální sítě jsou konstruovány vývojáři, kteří jsou placeni za to, že se děti na dané platformě chytí a zůstanou na ní co nejdéle. Jsou placeni za to, kolikrát se tam člověk přihlásí a jak dlouho zůstane přihlášen, monetizuje se pozornost dětí a alokovaný čas. Děti jsou na to krátké a tráví pak na sítích hodiny denně místo kontaktu s kamarády.

Jak se stavíte k možnosti plošného zákazu pro děti do 15 let, o kterém mluví vláda?

Jde o problém, který není řešitelný na úrovni rodin a už vůbec na úrovni dětí. Systém sociálních platforem je příliš sofistikovaný na to, aby se s ním vypořádaly samy. Je tedy povinností státu nějakým způsobem zakročit, stejně jako reguluje návykové látky. Otázkou je, jak začít. Plošný zákaz mobilních telefonů nebo sociálních sítí – to jsou dvě různé věci – dětem třeba do 16 let, se nabízí, ale otázka je, jak to udělat, aby šlo o skutečně funkční opatření. 23 z 27 evropských států už nějakým způsobem u dětí sociální sítě reguluje. Možností je celá řada: nemusíme s tím dělat nic, mohou se telefony odkládat ve škole, případně pak ta varianta plošného zákazu.

A váš osobní názor?

Já hlavně apeluji na to, aby se s regulací co nejdříve začalo. Sám nevím, co a jak mohou děti obcházet a tak dále. Musí se ale začít, pokud dané opatření nebude fungovat, může se změnit. Problém regulace ve školách je dán hlavně tím, že školy jsou poměrně autonomní a ministerstvo školství má relativně malé kompetence, jak tuto situaci změnit či opatření nařídit.

Někteří lidé tvrdí, že v oblasti psychiatrické péče nedošlo po celá desetiletí k žádnému skutečnému pokroku a že tento obor stagnuje. Jaké jsou podle vás hlavní pilíře moderní psychiatrické léčby?

Nesouhlasím příliš s tou kritikou, neboť česká psychiatrie byla vždy výborná, především díky tomu, že péče byla dostupná, což platilo ještě v posledních dvou třech desetiletích. Pokud se u někoho objevily mánie, psychotická epizoda a tak dále, tak našel pomoc do jednoho týdne. Na druhou stranu byl ale tento segment podfinancován a zanedbáván, především šlo o psychiatrické léčebny. Byť se situace lepší, jde stále o zastaralá zařízení a v současnosti se takto již nemá léčit. Existovala představa, že by se v Česku mohl vybudovat úplně nový model komunitní psychiatrické péče, který funguje v některých státech světa. Výrazně se redukovala psychiatrická lůžka a hlavní akcent byl kladen na vybudování komunitních center. Vybudovalo se tedy asi třicet Center duševního zdraví (CDZ), která fungují, některá dokonce výborně, a komunitní péče je jedním ze segmentů, který běží paralelně s ambulantní a lůžkovou péčí. Předpokládám, že to tak zůstane a otázkou je, jak tento systém správně vybalancovat.

A ve smyslu psychiatrie v praxi jdeme spíše směrem nasazování léků, psychoterapie nebo kombinace obou nástrojů?

Určitě jde o kombinaci obou. Velká dichotomie mezi biologicky a psychoterapeuticky orientovanými psychiatry, která trvala do 80. nebo 90. let, už dnes převážně vyčpěla. Naším cílem je co nejdříve zlepšit stav pacienta, k čemuž psychiatři používají kombinaci léků, psychoterapie a všech dostupných možností.

Často se v debatě o psychiatrických lécích skloňuje, jestli antidepresiva vyvolávají závislost. Jaká je realita?

Antidepresiva v žádném případě závislost nevyvolávají. Jde o problém u anxiolytik, třeba diazepamu, ale antidepresiva je možné vysadit prakticky ze dne na den, případně vysazení rozložíme do pár dní.

Nicméně lidé mají s antidepresivy svou anekdotickou evidenci, že zkrátka zažívají při vysazování abstinenční příznaky. Je to možné?

Tento pocit můžete mít i z ibuprofenu. Ani v jednom případě ale nejde o spojení s mechanismem účinku daného léku. Závislost vzniká u některých látek, jejichž farmakodynamické působení musí být založeno na specifických parametrech. Pokud tyto vlastnosti léku splněny nejsou, tak závislost nevyvolávají. U antidepresiv ale samozřejmě existuje problém. Jsou totiž často předepisována lidem, aniž by to v daném případě bylo indikováno. Člověk se necítí dobře, protože je v nějaké komplikované životní situaci. Utrpení a strádání člověka představují motivaci člověka, aby něco změnil. Když v takovéto situaci začnou lidé brát antidepresiva, místo toho, aby ji řešili, tak je to špatně, protože podstata problému se nemění a nejde o reálné řešení. Navíc antidepresiva mají samozřejmě také určité vedlejší účinky.

Jak se stane, že antidepresiva dostane člověk, který je brát neměl? Jde o selhání jednotlivého lékaře, nebo spíše systému, který je třeba přetížen?

Myslím, že jde o obojí. Souvisí to i se zmiňovanou destigmatizací psychiatrie. Mnohem méně se tak lidé bojí o svých problémech mluvit a častěji se identifikují jako nemocní. Představte si, že se cítíte špatně, protože jste třeba jako dospívající ve složité situaci a přijede za vámi tým Destigmatizace, který vás poučí o psychiatrii a naučí vás mluvit jazykem symptomů, pojmenovávat příznaky. Je pak mnohem jednodušší hlásit světu, že jsem nemocný, a žádat o pomoc lékaře nebo státu, místo abych změnil svou životní situaci. To samozřejmě zvyšuje náklady systému, který nemůže všechny problémy lidí vyřešit. A člověk se dostane do pasivní role ve chvíli, kdy by naopak měl být aktivní. Antidepresiva mohou pak sehrát roli podpory psychiatrizační linky uvažování daného člověka.

Lidé někdy říkají, že raději budou třeba pít alkohol, než aby brali léky. Vede mě to k otázce, jaká je podle vás reputace psychiatrie v ČR obecně?

Já věřím, že se zlepšuje. Lidé si naopak stěžují, že je nedostatek psychiatrů, spíše než že by se nás obávali. Čím je svět složitější, tím více podle mě lidé náš obor doceňují, někdy až moc. Věřím současné vládě, že skutečně bude brát duševní zdraví jako prioritu. Musíme se soustředit nejen na rozvoj zmíněných CDZ, ale také na mladé lidi a primární prevenci. Tedy aplikaci postupů, aby některé diagnózy ani nevznikaly.

Jakou roli hrají v budoucnosti oboru psychedelika?

Psychedelika jsou od roku 2000 znovu velkým tématem našeho oboru, jedním z největších. Jejich užití se zkoumá u celé řady diagnóz, nejdále je výzkum u depresivní poruchy, u níž byl psilocybin schválen už nejen na výzkumnou, ale i na normální klinickou léčbu. ČR je od loňského roku, kdy byla schválena novela trestního zákoníku, světovým lídrem v zavádění psychedelik a s nimi spojené terapie. Zákon ještě nebyl úplně implementován, neboť tento lék není ještě v lékárnách a musí se vyřešit, jak to bude s úhradami. Problém u terapie s psychedeliky je ten, že jde o poměrně drahou léčbu. Jedno sezení stojí spoustu tisíc, což není dáno samotnou látkou, ale časem terapeutů, kteří musí s daným klientem strávit hodiny. Myslím si, že u segmentu třeba afektivních poruch to výrazně zlepší kvalitu života pacientů. Když máte pravou depresi, která má tendenci se vracet, berete většinou antidepresiva mnoho let, dokonce celý život. Psilocybin velmi přesvědčivě ukázal, že při jednorázovém podání může odstranit depresi a období, po jaké se deprese nevrátí, je až tři měsíce. Někteří lidé by tak mohli terapii podstoupit jednou za tři měsíce. Dořešit se musí ekonomická udržitelnost.

Popište, prosím, jak terapie probíhá a čím je tak prospěšná.

Terapie má tři fáze. První je přípravná, kde mapujeme život daného člověka, učíme ho, jak má pracovat se svou myslí, až mu podáme psilocybin. Druhá fáze je samotné sezení, kdy se ráno podá psilocybin, asistují u toho typicky dva terapeuti, kteří klienta provází, důležitou roli hraje hudba, která pomáhá koncentrovat pozornost. Klient by měl mít po celou dobu zavřené oči, aby se díval do sebe, do svého nitra. Následuje fáze integrace, kdy terapeuti pomáhají pacientovi integrovat prožitky z terapie do běžného života. Velmi často dojde k promptnímu zlepšení stavu i u velmi těžkých depresí. Mechanismus je dvojí. Jednak jde o biologickou složku, protože psychedelika velmi rychle zvyšují kapacitu mozku zpracovávat zátěž. Totéž dělají antidepresiva, ale až třeba za měsíc. Psychologická rovina spočívá v tom, že zvýšená propojenost mozku umožňuje myslet jinak. Normálně typicky přemýšlíme podle určitého vzorce, ale tato terapie umožňuje staré vzorce opustit a otočit kompletně náhled člověka na sebe sama. To je zásadní u druhé skupiny, která je pro tuto léčbu indikována. Jde o léčbu existenciální tísně u pacientů, kteří trpí depresí, která doprovází onkologická onemocnění. Když je člověk vážně nemocný, je to spojeno s psychickým strádáním, které dnes označujeme jako existenciální tíseň. Antidepresiva a psychoterapie příliš nefungují, ale psychedelika ano. Umožňují totiž dívat se na náš život a jeho konečnost úplně jinak.

Jaká další psychedelika jsou testována? Často se mluví o MDMA.

Testovaných látek jsou desítky. Psilocybin je nejdále, druhou nejpokročilejší látkou je právě MDMA, což je napůl stimulant, napůl psychedelikum. Tato látka pomáhá vytvořit emoční podmínky, které umožňují zpracovat trauma, které by jinak nezpracoval. Ukazuje proto velký potenciál při léčbě posttraumatické stresové poruchy, což je jinak velmi obtížně řešitelná porucha.

Ve svých odpovědích občas v souvislosti s lidmi, které léčíte, používáte slovo pacient, občas slovo klient. Jaký je v tom rozdíl?

Termín pacient je spíše medicínský, který se používá v ostatních oborech medicíny a v psychiatrii také, když se bavíme v lékařském smyslu slova. Nepoužívá se v případě psychoterapie, ve které potřebujeme navázat trochu jiný vztah, takže používáme slovo klient. Pojem proto měníme podle toho, v jakém kontextu se zrovna pohybujeme.

Různá antipsychiatrická hnutí váš obor ostře kritizují. Vy jste se v naší předchozí komunikaci vyjádřil ve smyslu, že máte k antipsychiatrii konsenzuální vztah. Co jste tím myslel?

Antipsychiatrie se objevila v revoltujících 60. letech, kdy se objevil filozofický směr označovaný jako poststrukturalismus nebo následně postmoderna. Obojí vychází z myšlenkové představy, že význam člověka, věcí a slov je dán kontextem jejich použití. Ve smyslu antipsychiatrie jde o to, že „psychická porucha“ je lidský konstrukt, který slouží k tomu, aby určitý nepohodlný segment společnosti byl ostrakizován a vyloučen ze společenského procesu. Antipsychiatrické hnutí bylo spojeno s řadou významných jmen, jako Thomas Szasz nebo Franco Basaglia, který v Itálii rušil psychiatrické léčebny a jejich zdi. V celé řadě aspektů byla antipsychiatrie oprávněná, mířila především na humanizaci oboru. Ale podobně jako při dalších revoltách, i zde došlo k určitému přestřelení. Zmíněný Basaglia propustil v Itálii psychicky nemocné lidi domů, tam se stávala různá neštěstí a tak dále. Pravda je někde mezi.

V jakém smyslu?

Celé pnutí mezi antipsychiatrií a psychiatrií vyplynulo do konsenzuální představy, že nemocní sice potřebují naši pomoc, ale ta nemusí být nijak silně institucionalizovaná, jako tomu je u standardního modelu, ale může být poskytována v komunitě. V místě bydliště daného klienta bez zbytečné hospitalizace a zbytečných lůžek. Antipsychiatrie tedy sehrála svou roli a vyústila právě v tento kompromis.

Nicméně nadále existují možná modernější antipsychiatrická hnutí, třeba takzvaný mad activism. Někteří lidé se označují jako psychiatric survivors, kteří i dnes mluví o tom, že je psychiatři nutili brát léky a tak dále. Dochází podle vás k určitému psychiatrickému nátlaku, o němž tito lidé mluví?

Naším úkolem a povinností je pomáhat psychicky nemocnému člověku. Psychická porucha vlastně nutí jedince myslet a cítit určitým způsobem. Tím omezuje individuální svobodu a diktuje určitý typ prožívání světa, který by si jako zdravý nikdy nezvolil. Když má člověk třeba melancholickou depresi, tak mu sebevražda přijde jako nejlepší možné řešení. Důvodem je to, že sebevražedné myšlenky jsou prostě součástí deprese. Samozřejmě můžeme nechat člověka, aby spáchal sebevraždu, ale je to velký problém, protože normálně by si to jistě nevybral a navíc léčba by uvedené myšlenky odstranila již za měsíc. Místo úmrtí by mohl zase normálně pracovat, radovat se a starat se o děti. Jistě, někdy se snažíme přesvědčit daného klienta, že jeho úsudek není v danou chvíli správný. Je to nucení, nebo ne? Jde o zcela principiální otázku, jejíž jádro spočívá v podstatě svobody.

Rozveďte to, prosím.

Lidská svoboda podle mě znamená rozhodovat se podle sebe s co nejmenším omezením. Psychická porucha z principu vytváří omezení a prostor lidské svobody je kvůli ní zásadně omezen. Neřekl bych tedy, že psychiatři někoho nutí, ale spíše motivují klienty, aby terapii užívali, protože jim mohou pomoci proti poruchám, které je mohou stát život, v lepším případě třeba kariéru. Nutno říci, že otázku vcelku dobře řeší zákonný rámec, který jasně říká, kdy je nebo není možné někoho léčit proti jeho „vůli“. Vůle je ale v uvozovkách, protože v případě psychické poruchy může být do značné míry ovlivněna nemocí omezující svobodu daného člověka.

Je psychiatrie složitější v tom, že poruchy, na rozdíl třeba od zlomené nohy, nejsou vidět?

Ne, principiálně je to úplně stejné. Jde o na výsost etický problém. Máme určitá pravidla a právní rámec, který říká, že když je pacient v důsledku psychické poruchy bezprostředně ohrožen, případně je ohroženo jeho okolí, můžeme léčit proti jeho vůli. Takto je to regulováno ve většině vyspělých států a nic lepšího asi nevymyslíme. Samozřejmě se stávají také individuální chyby, lékař může poškodit klienta, nebo naopak klient může lékaře křivě obvinit. Je podle mě úplně v pořádku nabízet pohledy obou stran na daný problém a nacházet společné řešení. Psychiatrie se díky antipsychiatrickému hnutí a pacientským organizacím, s nimiž intenzivně spolupracujeme, výrazně zlepšila a posunula dopředu.

Existují ale i organizace typu Hearing Voices Network, které říkají, že je to právě společenský tlak, který dané poruchy stigmatizuje a tím je vylučuje z veřejné sféry. Jak se k tomu stavíte?

Slyšení hlasů je exkluzivní psychotický příznak. Podle mě, ale i řady výzkumů, je psychóza integrální vlastností nervového systému. Psychózu může mít každý a většinou ji někdy v životě každý prožije. Může jít o stav při probírání z anestezie, ale třeba bychom mohli za psychózu označit i některé poruchy spánku. Nejhumanističtější cesta k destigmatizaci je říci si, že všechny psychické poruchy jsou „potenciality“, tedy možnosti, jak se může nervový systém chovat za určitých podmínek. Tyto podmínky nemusí být nutně patologické, nemusí jít o nemoc, ale může jít i třeba o důsledek extrémního fyziologického stavu. Člověk proto samozřejmě může slyšet hlasy, i když je úplně zdráv. Dokonce existuje velmi vlivná teorie, že do pozdního neolitu lidé hlasy běžně slyšeli, že šlo o součást psychické výbavy. Další možnost je, že slyším hlasy v rámci lehčí psychotické epizody, která ani nevyžaduje léčbu a spontánně odezní. To někteří označují za psychospirituální krizi. Ano, může jít také o příznak některé z velmi vážných poruch, třeba schizofrenie. Slyšení hlasů, odborně akustické halucinace, představují skutečně fascinující příznak, který nutně nemusí být patologický.

Řadu konspiračních teorií o psychiatrii provází diskuse o roli tzv. big pharma, tedy velkých farmaceutických firem. Jaká je jejich skutečná role?

Všechna účinná psychofarmaka byla objevena v 50. letech v podstatě náhodou. Následně změnila k lepšímu nejen náš obor, ale hlavně životy pacientů. Třeba antidepresiva skutečně zachraňují miliony životů každý rok. Navázal bouřlivý vývoj psychofarmakologie, ve kterém farmaceutické firmy hrály důležitou roli. Musí ale vydělávat, což je v pořádku a chyby se samozřejmě stávaly a stávají. Firmy vstupují do procesu předepisování léků na straně lékařů, což může být legitimní, ale někdy i za hranou zákona. Proto je nezbytný dohled a regulace. Dnes se však děje spíše něco jiného a vážného. V posledních 20 letech firmy na vývoji nových psychofarmak opakovaně selhaly a prodělaly miliardy dolarů. Proto z psychiatrie mnohé z nich odešly. Potřebné inovativní léky, které jsou tolik potřeba, prostě přestaly vyvíjet. Já bych „big pharma“ v našem oboru tedy spíše kritizoval za pasivitu.